История болезни по неврологии

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.ФИО-XXX

2.Пол-женский

3.Дата рождения-XXX

4.ПМЖ: XXX

5 профессия: XXX

6.Дата поступления:19.03.2002.

7.Дата курации:с 22.03.2002 по 25.03.2002

2.

ЖАЛОБЫ

На перекошенное лицо,незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки,не может сомкнуть правый глаз.

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(

ANAMNESIS

MORBI

)

18 марта настоящего года ,после переохлаждения,почувствовала дискомфорт,проявляющийся стреляющими и ноющими болями в правом ухе и незначительную головную боль.На следующий день больная обнаружила перекос лица,несмыкание правого века.опущение угла рта справа.После чего обратилась к врачу по месту работы и была госпитализирована.Также больная отмечает появившееся слюнотечение,которое прекратилось 21 марта.

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (

ANAMNESIS

VITAE

)

Родилась в Москве в 1938 году.Имеет высшее техническое образование,работает ведущим инженером в АО МГТС.Перенесла 2 беременности под контролем врача,которые закончились рождением дочерей.Жилищно-бытовые условия хорошие.Живет одна.Режим питания не соблюдает.Отдает предпочтение мясу.Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: свинка в 1967 году и операция по удалению миомы матки.Отмечается аллергия на первый луч весеннего солнца. Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает.

5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Не отягощена.

6.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(

STATUS

PRAESENS

)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние пациента: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое, осанка прямая.

Температура тела: 36.7 С

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые

Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета;

волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.

Лимфатические узлы:не

увеличены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Костно-.иышечная система: Без патологии.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре форма носа не изменена,носовое дыхание не затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии: границы легких не изменены.Аускультация:

везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре:. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту-100 ударов.Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=Ps=100’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД(рабочее)- 160/90 ммрт.ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Язык с налетом,влажный.

Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный.При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения -тимпанический перкуторный звук.

Перейти на страницу: 1 2 3 4


Другие статьи

Лечение бронхиальной астмы
Практическим врачам хорошо известно, как остро стоит проблема бронхиальной астмы (БА). До 90-х годов не было единой концепции этого сложного заболевания, что нередко приводило к поздней диагностике, неправильной терапии и ранней инвалидизации больных. Из года в год растет заболеваемость БА и см ...

Мое меню